子宫腺肌病的诊断和处理！

子宫腺肌病的诊断和处理

子宫腺肌病（adenomyosis，AM）由子宫内膜的腺体和间质侵入子宫肌层内生长而形成。多见于30～50岁代妈，以痛经、月经量增多、慢性盆腔痛及不孕为主要临床表现。子宫腺肌病病程进展缓慢，部分患者病情稳定，但也有恶变可能。该病为雌激素依赖性疾病，常与盆腔子宫内膜异位症、子宫肌瘤或子宫内膜息肉同时存在。除了常见类型以外，尚可见比较特殊的囊性子宫腺肌病。现分别阐述如下。

1、子宫腺肌病的病理特征

镜下所见子宫内膜腺上皮和间质侵入子宫肌层，形似小岛状，呈局限性和弥漫性。

2、子宫腺肌病的临床表现

继发性进行性痛经，或轻或重，约占70%，临床也可见子宫巨大但并不痛经者。广州助孕经量可以成倍或数倍地增多，经期延长或月经紊乱，不孕、慢性盆腔痛、排尿排便障碍等。子宫呈均匀性增大，常小于2个月妊娠大小，质硬，子宫表面可有结节状突起，经期增大经后缩小。痛经的相关因素包括子宫平滑肌激惹收缩、子宫肌层病灶中积血、粘连后牵扯周围腹膜神经末梢、逆流进入盆腔的经血刺激腹膜、子宫局部前列腺素水平升高刺激神经末梢。

3、子宫腺肌病的诊断

中年代妈，继发性进行性痛经，经量增多，妇科检查子宫呈均匀增大、质硬，双侧附件无异常。超声提示子宫增大，肌层增厚，回声无界限且不均质，多为后壁。阴道超声的诊断价值有限，阳性率仅53%左右，磁共振（MRI）对诊断AM有更高的价值，阳性率为88%。

4、子宫腺肌病的解决

无症状或症状轻者观察随访。症状重者需要药物或手术解决，药物解决对减轻症状有一定作用，但难以获得满意的疗效，可用前列腺素合成酶抑制剂减轻痛经，甲基睾丸素减轻盆腔充血以减少经量。

以下情况时考虑手术解决：

（1）痛经严重、药物解决效果差。

（2）子宫体积≥10孕周大小，出现压迫症状、贫血等。

（3）局限于子宫体部的病灶。

（4）合并盆腔子宫内膜异位症者。有保守性手术和根治性手术两种手术方式。

① 保守性手术

指保留子宫和卵巢的保留生育功能的手术，包括子宫局部病灶切除术、子宫动脉栓塞术和高强度聚焦超声解决等。

②根治性手术

适合于年龄大、无生育要求、症状重药物解决无效者，合并子宫肌瘤或者存在子宫内膜癌的高危因素，建议行子宫切除术。

③ 宫腔镜子宫内膜及子宫腺肌病病灶电切术

适用于由宫腔向肌层进展的表浅型病变，宫腔镜较易识别并切除病灶。尤其适用于自子宫内膜向肌层生长且表浅的≤2.5 cm的病灶。Quemere等通过长达8年的随访发现，子宫腺肌病行1次子宫内膜切除术的成功率为56%，11%患者进行2次子宫内膜切除术，成功率67%。注意预防术中出血，备好止血剂、宫腔球囊等。

④子宫局部病灶切除术

经腹或腹腔镜下观察及触诊子宫形态，明确病灶大小、位置和边界，需在维持子宫形态的前提下，尽可能地切除病灶，但应避免缺损过大，否则难以保证创面愈合良好。由于病变组织弹性差，缝合及对合打结时困难，打结应紧密牢固，避免遗留腔隙，免打结缝合线是不错的选择。为避免切除病灶后缺损范围过大，皮瓣下切除成形的手术方法是应对良策。近年来临床观察发现，腹腔镜下的病灶切除对改善痛经和月经过多亦有较好的临床效果。关于腹腔镜手术后妊娠问题，吕嬿等报道腹腔镜下子宫腺肌瘤病灶切除后妊娠率为68.8%，分娩率46.9%。

⑤ 高强度聚焦超声解决

通过将超声波聚焦在特定病灶靶区，使能量聚集达到一定高温，让组织凝固性坏死的非侵入性解决方法。观察发现，AM患者行高强度聚焦超声解决后症状缓解与病灶消融体积呈线性相关。张昕等报道超声消融解决术后12个月痛经症状完全缓解率在局限性患者为62.1%，弥漫性患者为43.8%；月经量过多完全缓解率局限性为72.1%，弥漫性为56.0%。当疑为阴道直肠隔子宫内膜异位症、发生在子宫后壁的病变、盆腹腔内异症、腹部瘢痕、盆腹腔炎症、肠粘连、膀胱不能充盈者以及有生育要求患者不宜进行高强度聚焦超声解决。

⑥双侧子宫动脉栓塞术

子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）是通过栓塞子宫动脉远端及终末端血管使病灶缺血坏死的一种方法。刘萍等首先在国际上报道了利用UAE技术解决AM患者，认为UAE解决子宫腺肌病近期疗效显著。亦有学者报道，UAE解决子宫腺肌病近期疗效达80%～90%，显著缓解痛经。陈春林等对AM患者UAE术后随访5年，发现其有效率呈逐年下降趋势，其中AM合并子宫肌瘤者有效率为79.41%，单纯AM有效率为58.11%。有AM行UAE术后自然受孕的报道，但有胚胎停止发育和自然流产的风险。UAE解决后近期常见的并发症有栓塞后综合征、穿刺点出血或血肿、泌尿生殖道感染、异位栓塞、造影剂过敏、下肢血栓形成等。远期并发症主要有卵巢功能损伤、子宫内膜损伤和粘连等。

⑦其他保守解决方法和附加的手术方式

近年来保守解决子宫腺肌病的方法越来越得到重视，主要有药物如促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、米非司酮等；射频消融术和左炔诺孕酮宫内节育系统等保守性解决措施。减痛解决手术有子宫动脉结扎术、腹腔镜下子宫神经消融术（laparoscopic uterine nerve ablation，LUNA）和骶前神经切断术（laparoscopicpresacral neorectomy，LPSN）。